Werknemer aanmelden

Aanmeldformulier werknemer

Wilt u zichzelf aanmelden voor coaching bij Mental-Work buiten uw werkgever en bedrijfsarts èn zijn de klachten werkgerelateerd dan geldt een tarief van 120 euro per sessie (geen BTW).
Hiertoe kunt u onderstaande formulier invullen.

Let op: het aanmeldformulier werkt niet met de verouderde internetbrowser ‘Internet Explorer’.
Gebruik in plaats daarvan Firefox, Chrome, Edge of Safari.

Vul hieronder uw gegevens in
Om uw aanvraag goed te kunnen verwerken is het noodzakelijk dat u alle velden met een sterretje * invult.

Mental-Work heeft een vestiging in Alkmaar en Heerhugowaard. Als u ‘geen voorkeur’ van praktijklocatie aangeeft, kan er sneller een afspraak gemaakt worden.
Keuzedagen: Geef aan welke dagen u NIET beschikbaar bent.
Wij gebruiken de reCAPTCHA service van Google om gegevens te beschermen die verstuurd worden via het formulier.