Werknemer aanmelden

Aanmeldformulier werknemer

Wilt u zichzelf aanmelden voor coaching bij Mental-Work buiten uw werkgever en bedrijfsarts èn zijn de klachten werkgerelateerd dan geldt een tarief van 130 euro per sessie (geen BTW).
Hiertoe kunt u onderstaande formulier invullen.

Let op: het aanmeldformulier werkt niet met de verouderde internetbrowser ‘Internet Explorer’.
Gebruik in plaats daarvan Firefox, Chrome, Edge of Safari.

Vul hieronder uw gegevens in
Om uw aanvraag goed te kunnen verwerken is het noodzakelijk dat u alle velden met een sterretje * invult.

Geslacht

Naam

Adres

Postcode

Woonplaats

Geboortedatum

BSN nr

E-mailadres

Telefoonnummer

Is er sprake van verzuim?

In verwachting?

Bevallen in de afgelopen 12 maanden?

Heeft u eerder hulpverlening gehad?

Zo ja, in welk jaar en waarvoor?

Reden van aanmelding:

Beschrijf in het kort uw klachten:

Hulpvraag / doelstellingen:

Mental-Work heeft een vestiging in Alkmaar en Heerhugowaard. Als u ‘geen voorkeur’ van praktijklocatie aangeeft, kan er sneller een afspraak gemaakt worden.

Voorkeurslocatie:

Keuzedagen: Geef aan welke dagen u NIET beschikbaar bent.

Akkoordgaan

Vink het vakje aan om akkoord te gaan met onze voorwaarden. Indien u niet akkoord gaat, kan de aanmelding niet afgerond worden.

Wij gebruiken de reCAPTCHA service van Google om gegevens te beschermen die verstuurd worden via het formulier.

Werknemer aanmelden

Aanmeldformulier werknemer

Mental-Work. Uw werknemer. Onze Zorg

Ik ben Stéphanie